Серия от „пропуснати възможности“ бяха разкрити при преглед на хирург, който е подложен на разследване за стотици операции с деца в болница в НСЗВ. Кулдип Сторх беше отстранена от работата си в болницата „Адънбрукс“ в Кеймбридж по-рано тази година, поради притеснения за операции, които са били „под очакваните стандарти“.
Пропуснати възможности за действия
„Ключова пропусната възможност“ се появи, когато болничното ръководство не предприе действия, препоръчани от външен преглед на нейната работа през 2016 година, докладът заяви. Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust (CUH), който управлява „Адънбрукс“, заяви, че приема „изводите и препоръките“ в доклада и отбеляза, че продължава отделен външен преглед.
Последствия от липсата на действия
Ако бяха предприети подходящи действия, те „вероятно биха намалили вредата за пациенти с детска ортопедия“, заключиха независимите разследващи. Рад Зейгър, пенсиониран адвокат, който представлява 25 от засегнатите семейства, заяви: Това не беше обслужващ хирург, това беше система, която не функционира правилно.
Текущи прегледи и открития
Разследването беше поръчано от CUH и проведено от Verita, която се описва като „обективна разследваща компания, предоставяща експертни съвети на регулирани организации в Обединеното кралство“. Продължаващ, отделен преглед разглежда около 700 планирани и 100 спешни операции, свързани с г-жа Сторх, някои от които бяха за възрастни.
Констатации от доклада
Докладът заключи, че имаше „серия от пропуснати възможности, както големи, така и малки, в начина, по който CUH и ръководството му се отнесоха към притесненията“ относно медицинската практика на г-жа Сторх и „подходящи мерки могат да бъдат предприети“. Докладът се съсредоточава върху външен преглед на работата на г-жа Сторх, написан през 2016 г. от Робърт Хил, старши детски ортопедичен хирург.
Препоръки за подобрение
Докладът направи серия от препоръки, включително:
- ясни организационни договорености
- менторски и наставнически договорености за нови консултанти
- създаване на надеждни записи за всякакви бъдещи прегледи и как трябва да се споделят изводи и препоръки от външни прегледи
Roland Sinker, главен изпълнителен директор на CUH, каза, че ръководството на компанията е „дълбоко съжаляващо“ за въздействието върху пациентите и „приемаме изводите и препоръките, предоставени в доклада на Verita в пълен обем“.
Следващи стъпки
Това не трябваше да се случва и днес публикуваме план за действие, който описва промените, които ще предприемем, каза той. През целия този процес останахме ангажирани да подкрепяме пациентите и засегнатите семейства и ще продължим да го правим, докато отделният външен клиничен преглед продължава. Докладът на Verita е затрудняващо четиво и ние ще се учим от това. Сега е ключов момент да променим болниците си за по-добро. С подкрепата на целия борд на CUH ще работим неуморно, за да изпълним нашия план за действие в пълен обем, за да изградим по-безопасна и по-ефективна организация.
Източник: https://www.bbc.com